近几年,新型的伤口敷料越来越多,在做伤口的处理时,让我们有很大的选择空间,但由于伤口情况的千差万别,目前还没有一种敷料能够适用于各种类型的伤口。因此我们必须按照伤口的类型和所处的时期进行恰当的敷料选择,其中许多针对感染伤口的敷料对控制感染起到了有益的作用。比如,含银敷料—慷舒灵凝胶、康惠尔泡沫贴;美宝湿蕴膏及美宝愈合贴等,用起来很方便。 但无论选用什么样的敷料,都要遵循实践科学循证的最佳治疗方法,促进创面愈合。现代慢性创面治疗领域的三个里程碑式的进展,为我们提供了有力的临床实践的科学理论依据。 第一个里程碑式进展,出现于上世纪的60---70年代,英国学者winter博士对猪创面模型进行研究并首次发现;覆盖有塑料薄膜的伤口上皮形成速度比暴露的伤口快,1963年,Hinman和Maibach证实;人体湿润伤口较干燥的伤口愈合快;1972年, Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论,湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合。“湿性创面愈合”理论促使在上世纪七十年代以来开发出了一系列新型的敷料,包括:水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、人工皮肤等,目前仍然广泛地应用于临床。 第二个里程碑式的进展, 出现于上世纪八十年代,认识到机体中存在的多种生长因子包括:血小板源性生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、角质生长因子(KGF-2)等,对创面具有极强的促修复作用,并且逐渐将之广泛应用于临床,取得可喜的疗效。 第三个里程碑式的重要进展,是国外近年来基于对慢性创面的病理性愈合过程而提出的 “创面床准备”概念: 即贯彻对创面进行全面评估的基础上,包括全身性和创面局部的评估,着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷和应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境,加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。“创面床准备”是一个全新的体系型概念,考察了一般慢性创面病理性愈合的整体过程,也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件,强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是,这个概念的提出,使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来,成为一个相对独立的而又系统的过程。 其实,在创面演进的整个过程中,若能把握以上三个理论,灵活应用并贯彻始终,再难愈合的创面也都有愈合的希望。这也是我在十几年的临床换药过程中最深刻的体会!
意外事故发生后,现场一般不会有机会由医务人员指导抢救,主要靠群众自救互救,因此,提高人们自救互救的能力是非常重要的。 柴家科教授说,在日常生活中,热力烧伤是最常见的,约占各种烧伤原因中的85%—90%。热力烧伤现场急救最基本的要求,首先是迅速脱离热源,脱去燃烧的衣服或用水浇灭身上的火。可以就地打滚,靠身体压灭火苗或由他人帮助,用身边不易燃烧的材料扑打,或用被子、毯子、大衣等覆盖以隔绝空气灭火。切忌奔跑呼喊,因为奔跑会产生风,风助火势,火借风威,会使火越烧越旺。同时喊叫会将火焰和烟雾吸入呼吸道,加重吸入性损伤。如果一时难以脱离现场,可以用湿毛巾捂在嘴上,防止有毒气体吸入,注意保持身体的低姿势,尽量靠近可以透空气的门窗。 对于小范围的局部烧伤,可以用自来水冲洗或井水浸泡,在可以耐受的前提下,水温越低越好。一方面可以迅速降温,减少热力向组织深层传导,减轻烧伤深度,另一方面可以清洁创面,减轻疼痛。不要给烧伤创面涂有颜色的药物如红汞、紫药水,以免影响对烧伤深度的观察和判断,也不要将牙膏、油膏等油性物质涂于烧伤创面,以减少创面污染的机会和增加就医时处理的难度。如果出现水泡,要注意保留,不要将泡皮撕去,同时用干净的毛巾、被单等包敷,避免去医院途中的污染。 柴教授说,对于危重烧伤病人,原则上应以就地治疗为主。因为危重烧伤病人休克发生率高,发生的时间也早,有的病人在伤后两小时就会发生休克。如果没有经过复苏补液就匆忙长途转送,由于颠簸,加上途中治疗不及时,就会使伤情恶化,加重休克。有的可能途中死亡,有的送到医院后,会因休克时间过长,缺血缺氧严重,暴发全身性感染,引发各种内脏并发症,甚至多器官功能衰竭而导致死亡。 对于口渴的病人,可以少量多次口服含盐的液体,不要在短时间内服用大量的白开水,以免引发脑水肿和肺水肿等并发症。
烧伤后冷疗法是十分重要的,冷疗是在烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡,若没有自来水,可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度,减轻创面疼痛,阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准,大约为0.5-1小时。水温一般为15-20℃,有条件者可在水中放些冰块以降低水温。及时冷疗可中和侵入身体内的余热,阻止热力的继续渗透,防止创面继续加深,减轻组织烧伤深度。冷疗也可减轻水肿,烧伤后皮肤毛细血管急剧扩张,毛细血管通透性增加,大量血浆样物质渗出血管形成水肿或水疱,冷疗可使因高温扩张的毛细血管急剧收缩,减少血浆样物质的渗出,减轻水肿。所以烧伤后的冷疗越早越好,不要担心水中有细菌、烧伤创面接触生水会感染。应毫不犹豫地进行创面早期冷疗处理,使损伤降到最低限度。 马上去医院虽然可得到最好的处理,但有时会错过创面处理的黄金时间,造成创面深部的不可逆损伤。酸碱烧伤可造成严重的深度烧伤。虽然酸碱可中和,但中和反应可产生热量,反而会加深创面深度。头面部化学烧伤时,首先应注意眼部,看角膜有无损伤,并立即用大量清水冲洗创面。生石灰烧伤是一个例外,伤后不能立即用水冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热,加重创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的生石灰完全清除干净,然后用大量清水冲洗创面。冷疗多适用于四肢或头面部的中小面积烧伤,寒冷季节应注意病人的耐受性。大面积烧伤对冷疗并非完全禁忌,但应考虑冷疗可使体温降低,不利于抗休克治疗。创面的处理冷疗对创面有一定的机械清洗作用,创面多较干净,有水疱者不要弄破,也不要将疱皮撕去,以减少创面受污染的机会。创面不要涂有颜色的药物或覆盖有油脂的敷料,以免影响创面深度的估计与处理。要用干净、清洁的被单或敷料包裹保护创面,然后将伤员就近送医院接受进一步治疗。皮肤一旦被烧伤后,其损伤将是不可逆的。深度烧伤后疤痕的形成在所难免,疤痕挛缩畸形将直接影响伤员的工作、学习和生活。但抓住烧伤后短暂的黄金时间对创面进行简单的处理,将大大减轻受损程度,减少疤痕的形成,伤员的预后将大为改观。
瘢痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。 伤修复有两种类型。一种类型是皮肤的表浅伤口,仅仅影响皮肤,由毛囊、 皮脂腺 瘢痕的分类及临床表现 临床上根 手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术表现:瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。在早期因有毛细血管充血,瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。在此期,痒和痛为主要症状,甚这可因搔抓而致表面破溃。在经过相当一段时期后,充血减少,表面颜色变浅,瘢痕逐渐变软、平坦,痒痛减轻以致消失,这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲,儿童和青壮年增生期较长,而50岁以上的老年人增生期较短;发生与血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长,而发生与血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上,但与深部组织粘连不紧,可以推动,与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此,发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍,而关节部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夹板作用,妨碍了关节活动,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生叫明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。 (三) 萎缩性瘢痕 萎缩性瘢痕(atrophic scar),其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,可发生与大面积Ⅲ度灼伤 茯苓能化解黑斑瘢痕现:瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部氧或痛,早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉做着,与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一,从2—3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性,可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起,也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)。其表面为萎缩的表皮,但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性连续生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死,或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩,除少数关节部位引起轻度活动受限外,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有报道病变在绝经期后退化,其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道,但发生率很低。 (五) 其他 在临床上,根据瘢痕的形态,有可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等数种。 瘢痕的病因 对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物学机制,人们进行了一个多世纪的探讨。近二十年来,随着对伤口愈合生物化学机制的不断认识和研究技术的不断提高,人们越来越清楚地阐释了瘢痕增生,特别是瘢痕疙瘩的某些特点和规律,这为最终揭开瘢痕增生的奥秘、寻求瘢痕增生最有效的治疗方法铺平了道路。